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＊MedDRA/MedDRA/J利用契約の締結時は、法人の代表権のある方にお願いします。
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添付可能ファイルについて
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xls、xlsx、doc、docx、ppt、pptx、pdf、
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2MB以下※ファイルサイズが0Bのファイルは添付できません。
ファイル名
下記の文字が含まれるファイルは添付できません。
【禁止文字列】¥"/:*<>|?
直近の年間医薬品売上高
＊100％出資子会社（国外を含む）も
利用する場合は、すべての利用会社
の売上高合計
年 月〜 年 月
会員区分
  • ※「直近の年間医薬品売上高」を入力すると自動で会員区分が表示されます。
  • A（3,300億円以上～）
  • B（2,200億円以上～3,300億円未満）
  • C（1,800億円以上～2,200億円未満）
  • D（1,450億円以上～1,800億円未満）
  • E（1,100億円以上～1,450億円未満）
  • F（770億円以上～1,100億円未満）
  • G（440億円以上～770億円未満）
  • H（220億円以上～440億円未満）
  • I（110億円以上～220億円未満）
  • J（50億円以上～110億円未満）
  • K（〜50億円未満）
直近の年間医薬品売上高
＊年間医薬品等の総売上高は、当該企業で製造／販売を行う医療用医薬品、一般用医薬品、要指導医薬品、体外診断用医薬品、生物由来製品に該当する医療機器および再生医療等製品を全て含めて算出ください。なお、売上高を示す資料を添付ください（例：医薬品機構宛安全対策等拠出金申告書、薬事工業生産動態統計調査の写し等）。＊「対象品」は選択必須
年 月〜 年 月
医薬品売上高を示す資料

添付可能ファイルについて
添付可能ファイルについて
ファイル形式
xls、xlsx、doc、docx、ppt、pptx、pdf、
jpg、jpeg、gif、png、bmp、zip、asc、seq、txt
ファイルサイズ
2MB以下※ファイルサイズが0Bのファイルは添付できません。
ファイル名
下記の文字が含まれるファイルは添付できません。
【禁止文字列】¥"/:*<>|?
副作用・感染症報告義務
＊医薬品の副作用・感染症報告義務を有することを示す資料を添付ください。例えば、医薬品の承認を有する場合は、承認書写し又は添付文書等、治験中の医薬品のみの場合は治験届けの写しが該当します。
医薬品の副作用・感染症報告義務を有することを示す資料

添付可能ファイルについて
添付可能ファイルについて
ファイル形式
xls、xlsx、doc、docx、ppt、pptx、pdf、
jpg、jpeg、gif、png、bmp、zip、asc、seq、txt
ファイルサイズ
2MB以下※ファイルサイズが0Bのファイルは添付できません。
ファイル名
下記の文字が含まれるファイルは添付できません。
【禁止文字列】¥"/:*<>|?
事業内容区分
利用目的詳細
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氏名（ふりがな）
氏名（英名）
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FAX
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連絡代表アドレス
連絡代表アドレス確認用
利用目的および予定業務
備考
行政機関名・部局名
行政機関名・部局名
（ふりがな）
行政機関名・部局名
（英名）
肩書
代表者名
行政機関所在地
〒 -
郵便番号検索
出資比率
%
法人名（英名表記）
法人所在地（英語表記）
国名（英名表記）
法人名（日本語または英語表記）
所在地（日本語または英語表記）
+ 企業追加
出資比率
%
法人名（英名表記）
法人所在地（英語表記）
国名（英名表記）

連絡責任者（郵送物・メール送信等の配布先）

連絡責任者名
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連絡代表アドレス
連絡代表アドレス確認用
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